به وب سایت اسماء سیر خوش آمدید

تهران ، خیابان شریعتی ، پائین تر از تقاطع بهار شیراز، پلاک ۴۱۹ طبقه سوم واحد ۱۰ |  تلفن: ۰۲۱۷۷۵۱۵۰۹۳ | همراه: ۰۹۳۷۲۳۳۳۵۹۹

مطالب مفید

مطالب مفید (30)

چهارشنبه, 24 آذر 775 ساعت 11:15

جراحی دیابت

نوشته شده توسط

تمام مطالب این سایت تنها بمنظور اطلاع رسانی بوده ودر هیچ حالتی به عنوان جایگزینی برای توصیه پزشکی حرفه ای، تشخیص و درمان در نظر گرفته نشده است.


دیابت


سندروم متابولیسم در نتیجه ناهماهنگی هورمونی باعث ایجاد چاقی، دیابت نوع دوم، فشار خون و سوء عمل سوخت وساز کلسترول می شود. سندروم سوخت و ساز می تواند باعث بیماریهای قلبی و عروقی شده که دلیل قابل توجهی درنارسایی ارگانهاست. این شرایطی پایا است که در طولانی مدت، قبل از نتیجه مرگبار باعث از بین رفتن کیفیت زندگی وازدست دادن شغل می شود.

دو نوع بیماری دیابت وجود دارد: دیابت نوع یک و دیابت نوع دو

دیابت نوع یک: ابتدا در دوران کودکی ظاهر میشود و دلیلش ناتوانایی بدن درتولید انسولین یا انسولین کافی برای نیازهای بدن است. امروزه درمانی برای این نوع دیابت وجود دندارد و درمان معمولش رساندن انسولین به بدن است. جراحی متابولیسم انتخاب دیابت نوع یک نیست.

دیابت نوع دوم: دردوران بزرگسالی در نتیجه ناتوانی بدن دراستفاده از ذخایر دردسترس انسولین به سبب مقاومت به انسولین است. این بیماری چندین درمان مختلف دارد وچنانچه مشخصات اولیه لازم بیمارموفقیت آمیز باشد درمان با جراحی متابولیسم است.

علائم اصلی: تکرر ادرار( پلی اوری) ، تشنگی بیش از حد ، غذا خوردن بیش از اندازه ( پرخوری )، افزایش وزن و یا از دست دادن وزن ، افزایش سطوح قند خون پلاسما

انواع مختلف دیابت نوع دوم کاملا مشخص نیستند اما قطعا دلیلش سندروم متابولیسم است که از ویژگیهای قابل توجه این دسته بیماری است. گرچه خطرعوامل دیگر هست که منجر به احتمال قوی دیابت پیشرفته نوع دوم می شود.

افرادی  مستعد  و بیشتر در معرض خطر  ابتلا به دیابت هستند: افراد با وزن بالا، کسانی با عادات تغذیه ای نامتعادل، افراد بدون تحرک (کسانی که ورزش نمی کنند)، کسانی که سابقه بیماری دیابت درخانواده شان دارند، کسانی با دیابت توسعه یافتهف کسانی که تجربه آسیب یا جراحی پراسترس را داشته اند.، کسانی با شیوه زندگی بیش از حد پرتنش

 جراحی دیابت

جراحی دیابت چیست (Ileal Interpositon) ؟

Ileal Interposition جراحی دستگاه گوارش است که متابولیسم بازشناسی می شود. قبل از توضیح این نوع جراحی با جزییات بیشتر، بهتراین است که روش معمول درجراحیهای متابولیک مورد بحث قرار گیرد.

  • تاثیرات جراحی Ileal Interposition چیست؟

آنچه که در این جراحی رخ میدهد جایگزینی قسمتهای ابتدایی و انتهایی روده کوچک است. هدف این روش افزایش ترشح هورمونی از روده کوچک است که GLP-1 نامیده می شود. این هورمون تاثیر انسولین را افزایش داده و ترشح انسولین را از پانکراس افزایش میدهد. از قسمت آخر روده کوچک بنام ileum ترشح میشود. فرآیند جراحی جابجایی قسمتهای روده (ileum)، مداخله (Interposition ) نامیده میشود و ازاینرو این جراحی ‘ileal interposition’ نام گرفته است.

علاوه بر آن ،  برای افزایش تاثیر این روش، عمل گستروکتومی نیز انجام میشود. در طی گستروکتومی بخشی ازمعده بنام ‘the fundus’ (قسمت بالای معده) برداشته می شود و هدف کاهش ترشح هورمون گرلین میباشد. گرلین عهده دار تحریک اشتهای مرکزی مغزمان بوده و باعث خوردن بیش از اندازه ما میشود. باید به این مورداشاره شود که گرلین کمک به مقاومت به انسولین میکند و برداشت بخش ‘the fundus’، سطح ترشح هورمون گرلین درمبتلایان به دیابت نوع دو را بطور شگرفی کاهش میابد. آنها به اندازه نیازشان خورده، برای مدت طولانی احساس گرسنگی نمیکنند وهمچنین پس زدن انسولین فعلی را در بدنهایشان ضعیف میکند.

  • Ileal interposition و کاهش وزن

هدف گستروکتومی حین این روش کم کردن حجم معده نیست، بلکه هدف کاهش ترشح هورمون گرلین میباشد وهمین امر مانع احساس گرسنگی بیماران ما شده وآنها به دلیل سیستم هورمونی جدید کمتر میخورند که دستاورد آنها ازاین جراحی است.

با توجه به دلایل ذکر شده، حتی اگر Ileal Interposition سطح پیشرفته ای از روند جراحی دستگاه گوارش باشد، ممکن است به دلیل تاثیراتش روندی از جراحی غدد درون ریز گفته شود. همه مراحل انجام شده در این جراحی هدف هورمونی دارند. این اهداف برای هر بیمار جداگانه ومتفاوت بوده و روش جراحی با توجه به نیاز بیمار تغییر میکند. این روش فرآیندی پویاست که در آن بطورمدام تصمیمات گرفته می شود.

تاثیرات متابولیکی این روش وابستگی اساسی به فرآیند مداخله قسمت های روده دارد. این باعث تغییر هورمونی میشود، مثل جلوگیری از حس گرسنگی. مقاومت به انسولین متوقف شده و میزان تولیدش از پانکراس بیش از چند بارافزایش پیدا میکند. این اثر ‘neuro-endocrine brake (ترمز اعصاب و غدد) نامیده میشود که به مسدودکننده سیستم هورمونی و عصبی اشاره دارد؛ عملی که روده ها را مسدود میکند. با تقدیر از این روش چراکه ضرورتی ندارد تا بیمار محدودیت برنامه کالری را تحمل کند.

 

چرا جراحی ‘ileal interposition’ ؟ تفاوت ین نوع جراحی با دیگر جراحیهای متابولیکی چیست؟

Ileal Interposition ، جراحی چاقی نیست اگرچه شباهتهایی با آن دارد. بطور خاص هدفش درمان بیماریهایی ست که سندروم متابولیکی بدن را تهدید میکنند، بخصوص دیابت از نوع دو. چاقی پیش نیازی برای این درمان نیست. این روش درمانی با تاثیرات و نتایج روشهایی همچون Mini-Gastric Bypass, Roux-Y Bypass, BPD (Biliopancreatic Diversion) ، DS(Duodenal Switch), or DJB(Duodenojejunal Bypass) نمیتواند مقایسه شود. این روشهای جراحی برای بیماری چاقی مفرط استفاده میشوند وبخش طولانی از عبور غذای روده کوچک را از کار می اندازند. بعد از این جراحیها بیماران از اختلال شدید جذب چربی و کربوهیدرات رنج میبرند. به همین دلیل آنها وزن زیادی از دست داده و این امرمیتواند آنها را از افزایش وزن برای مدت طولانی حفظ کند. گرچه، بعنوان اثری جانبی ویتامینها و مواد معدنی مهم جذب نخواهند شد. کمبود ویتامین و ماده معدنی مدت کوتاهی بعد از جراحی شروع به بروز میکند. بیمارانی که چنین جراحیهایی را از سرمیگذرانند، آزمایشهای کاملی برای چک کردن سطح ویتامین و ماده معدنیشان متحمل خواهند شد و بعضی از آنها شروع به دریافت ویتامین و ماده معدنی میکنند که در صورت نیاز به جراحی آنها را پشتیبانی میکند. این بیماران باید تحت مراقبت شدید قرارگیرند و فاکتورهاو عوامل خونی آنها از نزدیک مورد نظارت قرار گیرد. پوکی استخوان مهمترین مشکلی ست که مدتی پس از این جراحیها به دلیل کمبود کلسیم ایجاد میشود. کلسیم کمکی و مصرف کلسیم از غذاهای غنی کافی نخواهدبود وممکن است که اعمال هورمون و کلسیم وریدی ضروری شود.

Ileal Interposition باعث ایجاد اختلال در جذب نمیشود. در عرض 6 ماه تا یکسال بیمارانی که این روش جراحی را متحمل میشوند میتوانند به زندگیشان با رژیم غذایی آزاد و بدون ویتامین یا ماده معدنی کمکی ادامه دهند. بیماران سه روز بعدازعمل رژیم مایع از طریق دهان را شروع کرده، بعد از آن تا چند ماه ویتامین وماده معدنی کمکی (قرصی واحد) شروع میشود، تا زمانیکه سیستم داخلی جدید استقرار پیدا کند. بعد از این عمل بیماران از استفاده داروهای فشارخون، دیابت و کلسترول خلاص میشوند اما فرآیند این بیماریها در طی اقامتشان در بیمارستان مورد نظارت قرارمیگیرد.اکثر بیمارانی که این روش جراحی را داشتند بدون نیاز به استفاده دوباره به این داروها از بیمارستان مرخص میشوند. برای بقیه ممکن است ادامه مصرف داروها ازچند هفته تا یکماه، تازمانیکه سیستم متابولیک آنها ثبات پیدا کند، ضروری باشد. هنگامیکه عمل متابولیک به حالت عادی بازمیگردد این بیماران همچنین دارو را رها میکنند. در این رابطه، تاثیر متابولیکی این جراحی به دیگر جراحیها که میزان جذب را محدود میکنند، برتری دارد. بعد از یکسال بیمار نیازی به هیچ ویتامین و ماده معدنی کمکی ندارد و آزاد از مصرف داروهای فشارخون، کلسترول یا دیابت برای درمان سندروم متابولیک، باقی میماند.

در مورد چه کسانی Ileal Interposition میتواند اعمال شود؟

Ileal Interposition روش جراحی پیشرفته ای است که برای درمان دیابت نوع دو به کارمیرود. اینکه چرا سندروم متابولیک بوسیله دیابت نوع دو ایجاد میشود از اهداف درمانی این جراحی است. با این روش جراحی بهبود بیماریهایی که بعنوان سندروم متابولیک (فشارخون، کلسترول، چاقی مفرط و دیابت نوع دو) دسته بندی میشوند، امکان پذیز میشود.

بیماران دیابت نوع دو از نظر شدت سختی و اینکه چه مدت دیابتشان تشخیص داده شده، با یکدیگر تفاوت دارند. طول زمان تشخیص، داروهایی که مورد استفاده قرار گرفته، برای چه مدتی انسولین توزیع شده، مقدار تجویز روزانه، کنترل سطح قند خون وخیلی از فاکتورهای دیگر میتواند شدت این بیماری را هر پرونده ای تغییردهد. این روش جراحی تاثیراتش را با تغییرتعداد مکانیسمهای هورمونی، اثر انسولین و تولید انسولین نشان میدهد. انسولین را کاهش میدهد یا صرفا مقاومت به انسولین حاضردر بدن را حذف میکند. برای دست یافتن باین تاثیرات ضروری است که عملیات تولید انسولین از پانکراس تا جایی که ممکن حفظ شود. این مهمترین معیار هنگام ارزیابی داوطلب جراحی میباشد. آزمایشهایی که ما برای اندازه گیری میزان ذخیره و سودمندی انسولین انجام میدهیم به ما این اجازه را میدهد تا بفهمیم دیابت بیمار چه قدرپیشرفت خواهد کرد یا چه داروهایی مورد نیازش خواهدبود.

همه بیماران دیابت نوع دو برای این جراحی مناسب نیستند.

همه بیماران دیابت نوع دومثل هم نیستند. بعضی ممکن است خیلی پیر باشند، ممکن است دیابت نوع دو بعداز مدت زمان بسیارطولانی در آنها تشخیص داده شده باشد. بعضی ممکن است بصورت غیراصولی دارو مصرف کرده باشند و برخی به درستی تحت نظارت نبوده اند. اکثریت چنین بیمارانی به شدت ظرفیت تولید و اندوخته انسولینشان تهی شده است. این بیماران نمیتوانند هیچ سودی از این جراحی دریافت کنند. در نتیجه ما این جراحی را به چنین افرادی توصیه نمیکنیم.

Ileal Interposition و تاثیرات مکانیزم هورمونی

این روش عملیات جراحی گوارشی است که روده کوچک را بازآرایی میکند. این بازارایی جدید، Ileal Interposition سوخت و سازهای مختلفی را باعث میشود که خیلی از فرمهای سندروم متابولیکی و برای کسانیکه در درجه اول مبتلا به دیابت هستند، فراهم میکند. هسته اصلی این درمان تغییر در تولید و استفاده از هورمون ایجاد شده ناشی از این روش است. آناتومی بدن انسان، این روش جراحی گوارشی است اما بدلیل اثرات هورمونیش، واقعا یک جراحی غدد درون ریز است. اثرخود را با کاهش جذب نشان نمیدهد.همه نتایج این جراحی برروی تنظیم ترشح هورمون متمرکز میشود که اثر انسولین را افزایش خواهد داد و مقاومت به انسولین را میشکند.

توضیح مرحله به مرحله Ileal Interposition

1) Sleeve Gastrectomy

اولین مرحله این روش برداشت بخشی از معده است. این مرحله Sleeve Gastrectomy نامیده میشود. هدف از انجام این مرحله پایین آوردن سطح گرلین است که هورمون اشتها نیز نامیده میشود. باید به این مورد اشاره شود که گرلین منجر به مقاومت به انسولین میشود. بوسیله کاهش گرلین، عامل موثر بر مقاومت به انسولین حذف میشوند. همچنین تجربه حسهای گرسنگی بیماران کاهش پیدا میکند.

2) (Duodenal Exclusion (Dissection of Duodenum (قطع اثنی عشر)

در جراحی متابولیک، انواع مختلفی ازاثرمکانیسم درعملهای متفاوت مورد استفاده قرارمیگیرند. Ileal Interposition برای تمام این مکانیزمها در عین وحدت و درعملیاتی واحداستفاده میشود و این جراحی بخاطر اثرش نسبت به سایرمتدها برترمیباشد. حذف اثنی عشری یکی از قسمتهای مهم این جراحی است. در طول این مرحله اثنی عشراز معده جداشده و با انجام اینکار اثنی عشر برای عبورغذا بسته میشود. این روش جراحی منجر به کاهش فاکتورهای ضد اینکرتین میشود، عاملی که مسئول پایین آوردن اثرانسولین میباشد. از طرف دیگر کارکردهای GIP (Glucose Induced Polypeptide) افزایش خواهد یافت. این هورمون از سلول بتا که هورمونهای انسولین تولید میکند، پشتیبانی میکند.

3) Preparing Ileum Segment (آماده کردن بخش روده)

مکانیزم اصلی این عمل روده است. این فرآیند مشکل درچند مرحله انجام شده است. در ابتدا حدود 170سانتیمتر از روده برداشته میشود. این قسمت “بخش روده” نامیده شده که بعد متصل به خروجی معده خواهد شد.

الف - Ileo-Ileal Anastomosis

در طول این روش، بخش باقی مانده فوقانی روده به ژِژونوم متصل شده تا اتصال را میسرکند.

ب - Duodeno-Ileal Anastomosis

بخش روده به قسمت خروجی معده متصل شده است. اکنون غذا بطورمستقیم بدون ملاقات با آنزیمهای صفرا و پانکراس به روده میآید. این مسئله تا حد زیادی ترشح 1-GIP را از روده تحریک میکند.

ج) Ileo-Jejunal Anastomosis

در نهایت بخش نقل مکان کرده پایینی روده به بخش فوقانی ژِژونوم متصل شده تا عمل کامل گردد. پس ازاین روش جراحی، عملهای جذب بیمارانمان بدون هیچ کاستی ادامه پیدا میکند و طی مدت زمان کوتاهی آنها میتوانند تمام ویتامینها و مواد معدنی که به آن نیاز دارند با خوردن هرچیزی تامین کنند.

هورمونهایی که تاثیر انسولین را فرو می نشانند. هورمو بعنوان  بعنوان سیستم ضدانسولینی شناخته میشوند. مهمترین هورمونهای این سیستم گرلین، گلوکاگون، رسیستین، کورتیسول، آدرنالین ونورآدرنالین هستند. این هورمونها میتوانند تاثیرات ضد انسولینیشان را بصورت دوره ای یا دائم ظاهرکنند. قبل عمل سطح این هورمونها باید به دقت بررسی شود.

گلوکوگان: این هورمون از سلولهای آلفا موجود در پانکراس ترشح میشود. تاثیراتش دقیقا برخلاف انسولین است- تلاش میکند که میزان قند خون را افزایش دهد.همچنین گلوکز تولید ی کبد را افزایش میدهداما گلوکز مصرفی بافت چربی و ماهیچه را کاهش میدهد. این هورمون مسئولیت بزرگی در مقابل مقاومت به انسولین، بویژه در بافت ماهیچه و کبد دارد. پس از این جراحی گلوکز تولیدی کبد به حالت عادی برگشته و مقاومت به انسولین ناپدید میشود.

رسیستین: هورمون دیگری که به مقاومت انسولین کمک میکند رسیستین است که میزان آن همراه با تجمع چربی احشایی افزایش پیدا میکند. این برای بیماران چاق طبیعی است که میزان بسیاربالایی رسیستین داشته باشند. اما جالب این است که در بیماران دیابت نوع دو با وزن عادی میزان رسیستین میتواند خیلی بالا برود. به همین دلیل برای داوطلبین این روش جراحی مقدار رسیستین خیلی مهم است، چراکه اطلاعات بارزی درمورد اندازه چاقی بطنی و شدت دیابت به دست میآید. پس از عمل Ileal Interposition بیماران از چاقی احشایی موجود در بدنهایشان خلاص میشوند و این دلیلی بر بازگشت میزان عادی رسیستین در بیمارانمان است، چیزی که منجر به بهبود اکثر شاخصهای سندروم متابولیکی میشود که آنها به آن دچارند. درمورد 95% بیمارانمان که تحت این روش جراحی قرار گرفته اند از داروهای فشارخون و کلسترول خود دست کشیده اند.

گرلین: دلیل حس گرسنگی گرلین است که عمدتا از قسمت فوقانی معده(the fundus’) ترشح میشود؛ گرچه در مقادیر کم. همچنین توسط سلولهای “E” در پانکراس نیز تولید میشود. دلیل اجرای sleeve gastrostomy و برداشت قسمت فوقانی معده حین این عمل این است تا تولید هورمون گرلین سرکوب شود. پس از Ileal Interposition سطوح هورمون گرلین کاهش سریعی را نشان میدهد. که دلیلی بر این قضیه است که چرا بیماران تا مدتی طولانی پس از عمل احساس سیر چشمی میکنند.

هورمونهایی که اثر انسولین را افزایش میدهند شامل بسیاری هورمونها و مواد شبه هورمونی هستند که در روده کوچک ترشح میشوند. این مواد‘incretions’ یا ‘secretions نامیده میشوند. ‘incretions’ عموما اثر انسولین، تولید آن و مقاومت به انسولین پایینتررا افزایش میدهد.بنابراین این هورمون برای دیابت نوع دو و جراحی متابولیک خیلی مهم است و مهمترین هدفش GLP-1 و GLP میباشد. این دو هورمون بایکدیگر انسولین مقاوم را پایین یا آن را سرکوب میکنند.

GLP-1: حرف اختصاری این عبارت است Glucagon-Like Polypeptide، این هورمون بوسیله سلولهای L روده ترشح میشودو عملکرد آن بدین ترتیب است:

1) افزایش سلولهای بتا در پانکراس

2) افزایش کارکرد سلولهای بتا

3) افزایش تولید انسولین

4) افزایش زمان واکنش زودتر از حد نرمال انسولین

5) حذف مقاومت به انسولین موجود در کبد، بافت ماهیچه و چربی

همانطور که میتوان از کارکردهای آنها درک کرد GLP-1 درمسیر مخالف گلاکاگون کار میکند، اگرچه اساس مولکولی آنها شبیه است، بنابراین GLP-1 نام خود را گرفته است. برای این هورمون تامین کردن همه این کارکردها الزامی است تا بدن اندوخته کافی سلول پانکراسی بتا داشته باشد. بعضی بیماران اندوخته شان خیلی پایین یا تهی شده است. چنین بیمارانی هیچ سودی از این عمل نخواهند برد و ما Ileal Interposition به این افراد توصیه نمیکنیم.

GLP: نام اختصاری Gastro Intestinal Polypeptide است که اساسا از اثنی عشر ترشح میشود. تاثیراتش خیلی شبیه به هورمون GLP-1 است، انسولین مقاوم را حذف میکند.عملا میزان این هورمون در بیماران دیابت نوع دو خیلی کاهش پیدا نمیکند، اگرچه بیماری باعث میشود این هورمون اثرش را ازدست بدهد. فرض براین است که ماده غذایی یک مرتبه وارد میشود anti-incretions ترشح شده از اثنی عشر، باعث ازدست دادن بهره وری GLP میشود. از آنجا که مسیر عبور غذا در اثنی عشر با Ileal Interposition بسته میشود وبنابراین ترشح هورمون anti-incretion کاهش پیدامیکند و عملکرد GLP بازسازی میشود.

Ileal Interposition میتواند مکانیسم دیابت نوع دو را کنترل کند و این بیماری را با اثرش معالجه کند، بدون دارو یا روش دیگری به آن دستیابی پیدا کند. با تقدیر از این روش درمانی با نتایج برترو بدون هرگونه عوارض دائمی جانبی Ileal Interposition بهترین گزینه برای درمان بیماران دیابت نوع دو میباشد.

زندگی پس از Ileal Interposition

این روش در طول روده کوچک تغییری ایجاد نمیکند، بنابراین باعث هیچگونه مشکلات جذب نمیشود. روده کوچک قادر است که تمام ویتامینها و مواد معدنی برای بدن را از هرغذایی که شما میخوردید، جذب کند. پس از این جراحی اشتهای شما ممکن است کاهش پیداکند و در نتیجه، به اندازه ای که عادت دارید، نخورید. بهمین دلیل طبیعی است که بیماران احساس خستگی و ضعف کنند. هیچکدام ازاینها دائمی نیست. بیشتر بیمارانمان پس از چند ماه احساس خیلی بهترو پرانرژی تری دارند. پس از عمل، خیلی مهم است که شما مصرف آب خود را افزایش دهید.

همچنین شما نیاز خواهید داشت چیزهایی که میخورید و مینوشید را دردفترچه ای ثبت کنید. این به ما این اجازه را میدهد که دوره درمانتان را بدرستی تحت نظارت داشته باشیم. اکثر بیماران پس از سه ماه، به سیستم متابولیسم جدید عادت میکنند. ولی شما باید پس از شش ماه یا بیشتر، به رژیم غذایی دیابتی خود بچسبید.

اولین ماه برای همه خیلی سخت است. چیز زیادی نمیخورند و احساس خستگی و ضعف میکنند. آنها ممکن است احساس تهوع کنند و زمان سختی حتی زمانیکه آب مینوشند؛ داشته باشند.

پس از سومین ماه، مسائل بآرامی شروع به بهبود پیداکردن میکند. مصرف آب و غذا همراه با روحیه بیمار افزایش می یابد. داروی کلسیم و ویتامین به دو یا سه بار در روز کاهش پیدا میکند.

پس از شش ماه بیماران حس میکنند که هرگز در تمام عمر بیماری دیابت نداشته اند. آنها میتوانند خیلی زیاد هر آنچه که میخواهند را بخورند. پس از یکسال هیچکدام از بیماران نیازمند ویتامین یا ماده معدنی کمکی نبوده و حدود 93% بیماران به داروی دیابت یا انسولین نیاز ندارند. 7% باقیمانده، بیمارانی هستند که ما قبل عمل چنین نتیجه ای را انتظار داشته ایم. باوجوداینکه ما دانسته های علمی منسجمی دردسترس نداریم که چرایی این قضیه را توضیح دهد، ما فکر میکنیم که دلیل دیابت ازخیلی فاکتورها و دلایل متفاوت سرچشمه میگیرد.

بطور خلاصه، کاری که Ileal Interposition انجام میدهد، بدن شما را قادر میکند تا خود را درمان کند.ما درحین عمل تنها موانع پیش روی انسولین و سلولهای بتا را برمیداریم. خود بدن شما و ذخایر انسولین بقیه کاررا انجام میدهند.

آیا قند خون پس از عمل Ileal Interposition افزایش پیدا خواهدکرد؟

بروز دیابت بستگی به فاکتور یا علت مجردی ندارد. غم، ترس و افسردگی میتواند قند خون راتحت تاثیر قرارداده و آن را موقتا افزایش دهد. شما ممکن در طول این مدت دارودرمانی و درمان با انسولین داشته باشید. ضربه های پس از حادثه ( مرگ خویشاوند یا دوست نزدیک) و دیگر عملهای جراحی میتواند دلیل تاثیرات مشابه شود. وقتی این زمان دشوار را طی کردید سطح قند خونتان به حالت عادی بازمیگردد. شما ازدارو درمانی خلاص شده و به زندگی عادی برمیگردید.

آیا پس از Ileal Interposition برای بقیه عمر باید از ویتامین ها استفاده کرد؟

بزرگترین مزیت این روش این است که باعث کمبود ویتامین وماده معدنی نمیشود. چون طول روده کوچک پس از عمل بدون تغییر باقی میماندو همه قسمتهای روده کوچک به فرآیند جذب متصل میشود، بنابراین شما میتوانید مواد معدنی و ویتامینها ی مورد نیاز بدنتان را از هرچیزی که نیاز دارید، بدست آورید.(B 12,folic acid, vitamin D, phosphorus, calcium)

در طول دوره اولیه پس از عمل بیماران ممکن است به ویتامین و کلسیم کمکی نیاز پیداکنند (چون آنها اشتهای زیادی نخواهندداشت و به درستی نخواهند خورد). اما وقتی بدن شروع به بازگشت بحالت عادی میکند و کم کم وعده های غذایی بزرگترشده، مکملهای معدنی و ویتامینی بیماران تقلیل میابد. تقریبا بیشتر بیمارانمان از مکمل معدنی و ویتامین پس از 8-6 ماه خلاصی یافته اند.

بررسی انسولین اندوخته بدن

قبل ازاینکه تصمیم گیری برای روند این روش گرفته شود، ضروری ست که تحقیقات کاملی درمورد میزان انسولین تولیدی پانکراس در بیماران دیابت نوع دو صورت گیرد. سلولهای بتا حاضر در پانکراس مسئولیت تولید انسولین را برعهده دارند وما به ظرفیت تولید این سلولها با ندازه گیری سطوح C-peptide خون دست میابیم. C-peptide پروتئین زنجیره ای موجود درمولکولهای pre-insulin همراه با انسولین است. هنگامیکه این مولکول به دو تکه به شکل انسولین شکسته میشود، تکه باقیمانده C-peptide نامیده میشود. درنتیجه سطوح این پروتئین در خون به ما اطلاعاتی درباره تولید انسولین میدهد، به بیان دیگرظرفیت تولید انسولین سلولهای بتا. C-peptide تنها چیزی نیست که قبل ازIleal Interposition اندازه گیری میشود. برای برخی بیماران اندازه گیری دوره ای در زمانهای مختلف همچنین لازم است، مثلا میزان انسولین بیمار و هورمونهای اولیه سیستم انسولین مقاوم (گلوکاگون، رسیستین،کرتیسول).

جراحی دیابت نوع دو با جراحی چاقی مفرط متفاوت است. انجام جراحی چاقی مفرط ، برروی بیماری چاق با میسرساختن ازدست دادن وزن میتواند به موفقیت بزرگی دست یابد. با وجود اینکه ممکن است افراد چاق با این درمان با موفقیت معالجه شوند اما همه بیماران دیابتی نیازمند به بهبود را شامل نمیشود. اگر ما این نکته را در ذهن نگه داریم که مهمترین نکته جراحی چاقی مفرط، میسرساختن از دست دادن وزن میباشد، پس این امر خیلی عادی میشود. درپی جراحی چاقی، پس از خلاصی از اضافه وزن اگرچه همه بیماران دیابت نوع دو چاق نیستند یا ناخوشی چاقی را ندارند؛ حتی اگر چنین بیمارانی وجود داشته باشند، ممکن است مدتی طولانی پس از تشخیص دیابت به آن دچار شوند. درچنین مواردی احتمال دارد، اندوخته انسولینشان پایین آمده وعملا هیچ سودی از جراحی چاقی مفرط نبرند.

این دلیلی است که اگر بیماری که روش Ileal Interposition را میخواهد ما کوچکترین جزییات اندوخته های او را بررسی میکنیم. همچنین ما تعین میکنیم که دیابت نوع دو یا سندروم متابولیک (درصورت وجود) بهبود پیداخواهد کرد و اگر اینطورست چقدر از آن درمان خواهد شد. تصمیمی که بعمل درمیآید براساس این نتایج گرفته میشود.

 

چهارشنبه, 22 -2668 ساعت 11:11

تعریف توریسم سلامت

نوشته شده توسط

شرکت اسما سیر هم در زمینه گردشگری سلامت ایرانیان برای برخورداری ازتوانمندی های سایر مراکز بین المللی خارج از کشور فعالیت می کند و هم در زمینه معرفی مراکز درمانی معتبر ایران به سایر افراد در کشور های دیگر فعالیت دارد. . اگر چه ما تنها مجموعه فعال در زمینه گردشگری سلامت در ایران نمی باشیم ، اما تفکر سیستمی ما در گردشگری سلامت جایگاه ویژه ای برای شرکت اسما سیر رز بین مراکز درمانی ایرانی فراهم کرده است.
در ادامه اطلاعات و تعاریف سودمند در باره گردشگری سلامت ارائه میشود..


مدیکال توریسم یا توریسم درمانی چیست؟

بر اساس تعریف های سازمان جهانی جهانگردی ( (UN-WTO)یکی از اهدافی که می تواند گردشگر را برانگیزد تا عزم سفر کند، مسافرت برای کسب سلامتی است. چیزی که از آن به گردشگری سلامت تعبیر می کنند. در حقیقت گردشگری سلامت، نوعی از گردشگری است که به منظور حفظ، بهبود و حصول مجدد سلامت جسمی و ذهنی فرد به مدتی بیشتر از ۲۴ ساعت و کمتر از یک سال صورت می گیرد. به این ترتیب یک توریست سلامت با مسافرت از محل دائم زندگی خود می تواند از خدمات درمانی مقصد استفاده کند تا سلامت جسمی و روحی اش را به دست بیاورد. نوعی از گردشگری که این روزها خوشبختانه در ایران رواج پیدا کرده و توریست های زیادی را از کشورهای منطقه برای بهره مندی از خدمات پزشکی و درمانی ایران به کشورمان می کشاند. البته بد نیست بدانید که توریسم سلامت در ایران تاریخچه بسیار کوتاهی دارد. در حقیقت در سال ۸۲ برای اولین بار توریسم درمانی در گردشگری ایران از سوی وزارت بهداشت مورد توجه قرار گرفت؛ البته وزارت بهداشت بیشتر با هدف اشتغالزایی برای دانش‌آموختگان پزشکی به این مبحث پرداخت و نه رونق توریسم درمانی. اما کم کم از سال ۸۳ و درست پس از ادغام سازمان میراث فرهنگی و سازمان‌ ایرانگردی و جهانگردی توریسم درمانی به صورت مستقل در ایران ایجاد شد و مورد توجه بیشتری قرار گرفت.

اما در میان تعریف های سازمان جهانی گردشگری، اصطلاحات دیگری هم وجود دارند که دامنه گردشگری سلامت را گسترده تر می کنند.

توریسم درمانی یکی از انواع توریسم سلامت است. توریسم سلامت یکی از انواع توریسم است که خود  به سه بخش ذیل تقسیم می شود:

۱ تورییسم تندرستی: مسافرت به دهکده های سلامت و چشمه های آب معدنی بدون دخالت پزشک

۲ توریسم درمانی: استفاده از آب های معدنی ، نمک ، لجن های طبیعی ، مناطق آفتاب گیر و …. تحت نظارت و مداخله پزشک

۳ توریسم پزشکی: مسافرت به منظور درمان بیماری و انجام جراحی زیر نظر پزشکان در مراکز درمانی که علاوه بر معالجه پیگیری بیمار را شامل می شود.

گردشگری تندرستی (Wellness Tourism)

یکی از همین واژه هاست که به مسافرت توریست به دهکده های سلامت و مناطق دارای چشمه های آب معدنی و آب گرم (اسپاها) اشاره می کند. در این نوع سفر توریست برای رهایی از تنش های زندگی روزمره و تجدید قوا بدون مداخله و نظارت پزشکی راهی سفر می شود. معمولا این توریست ها بیماری جسمی مشخصی ندارند و بیشتر در پی بهره مندی از طبیعت شفابخش مناطق دیگر هستند. گردشگری درمانی (Curative Tourism) هم به معنای مسافرت توریست به منظور استفاده از منابع درمانی طبیعی(آبهای معدنی، نمک، لجن و غیره) است که معمولا برای درمان برخی بیماری ها یا گذران دوران نقاهت تحت نظارت و مداخله پزشکی صورت می گیرد. این نوع از گردشگری هم این روزها مورد توجه مسئولان گردشگری کشور قرار گرفته است. به خصوص لجن درمانی که طبیعت ایران را در میان کشورهای همسایه به شدت محبوب کرده است.
گردشگری پزشکی (Medical Tourism) هم نوع دیگری از گردشگری سلامت است که در آن مسافرت به منظور درمان بیماری های جسمی یا انجام نوعی از عمل های جراحی تحت نظارت پزشکان در بیمارستان ها و مراکز درمانی را گردشگری پزشکی گویند. در این نوع از گردشگری سلامت، بیمار ممکن است پس از درمان و معالجه نیازمند استفاده از فضاها و خدمات گردشگری درمانی(مانند آبگرم ها) باشد که در این صورت ممکن است گردشگری او با سفر به نقاطی که این امکانات را دارند تکمیل شود.

بیمارستان‌ها در سراسر جهان با استفاده از پزشکان درجه یک و تکنولوژی پیشرفته و قیمت‌های ارزان به دنبال جذب بیماران جدید هستند.

جمی جانسون مبتلا به دیابت هنگامی که ماه گذشته به همراه یک گروه خواننده مسیحی به سوی تایلند در حرکت بود، دچار عفونت قوزک پا شد و کلیه‌هایش از کار افتاد. او با هواپیما از مالزی به بیمارستان بین‌المللی بومرانگراد (Bumrugrad) در بانکوک پایتخت تایلند برده شد. او تا به حال به تایلند نیامده بود و از این بیمارستان هم چیزی نشنیده بود. اما خوش‌شانس بود که به اولین بیمارستان آسیایی دارای اعتبار بین‌المللی و یکی از مدرن‌ترین و کارآمدترین تاسیسات پزشکی در جهان دسترسی یافت.

سال گذشته این بیمارستان به معالجه ۴۰۰ هزار بیمار خارجی – بیشتر از هر بیمارستانی در جهان در بیش از ۱۵۰ کشو ر- برای هر عارضه‌ای از بیماری قلبی تا جایگزینی مفصل ران و ایمپلنت‌های سینه پرداخت.

جاذبه این بیمارستان ارائه مراقبت‌های درمانی در کلاس‌ جهانی اما با قیمت‌های کشورهای در حال توسعه است و از بیماران مانند یک هتل پنج‌ستاره پذیرایی خواهد شد. در حالی که قیمت‌های درمان‌های پزشکی در کشورهای پیشرفته اوج گرفته است – آمریکایی‌ها سال گذشته ۱۶ درصد تولید ناخالص ملی را صرف مراقبت‌های بهداشتی کردند و اروپایی‌ها هم چندان از این رقم دور نیستند- ایده به خارج رفتن برای به دست آوردن سلامتی جاذبه بیشتر و بیشتری پیدا می‌کند.

به گفته ژوزف وودمن نویسنده کتاب قریب‌الانتشار «بیماران بدون مرز» در حال حاضر هر سال بیش از ۱۵۰ هزار نفر آمریکایی و اروپایی به دنبال درمان‌های پزشکی در خارج می‌روند. برای انجام جراحی‌های بزرگ هند، تایلند، سنگاپور و مالزی بیشترین طرفدار را دارند.

توریسم سلامت در ایران

گردشگری درمانی و بهداشتی امروزه از رو به رشدترین بخش های صنعت گردشگری جهان است که باعث شده سازمان های دست اندرکار و کشورهای علاقمند به توسعه گردشگری توجه خود را به این بخش از صنعت توریسم جلب و برای آن برنامه ریزی کنند.زندگی صنعتی در بیشتر کشورهای دنیا الزاماتی را با خود همراه دارد و نیازهایی را نیز برای مردم جوامع مختلف ایجاد کرده است.امروزه تمایل مردم برای تناسب اندام، استفاده از منابع طبیعی و ویتامین ها، کاهش درد، تسلط بر استرس و افزایش سلامت روح و روان و جسم بسیار چشمگیر است. به همین دلیل است که در نقاط مختلف جهان روش های درمانی طبیعی مانند استفاده از چشمه های آب گرم بسیار مورد توجه قرار می گیرد و تمامی اقشار مردم اعم از کم درآمدها و پردرآمدها به سمت این نوع از گردشگری تمایل دارند.چشمه های آب گرم محل هایی مناسب برای ایجاد اقامتگاه های توریستی است که با ایجاد مراکز تفریحی و ارائه سرویس ها و امکانات در این نقاط می توان آنها را به مقاصد گردشگری درجه اول برای گردشگران تبدیل کرد زیرا همزمان هم لحظه هایی مفرح و پرهیجان خواهند داشت و هم به سلامت و آرامش دست می یابند.علاوه بر این جاذبه های طبیعی و روش های درمانی توریسم درمانی به دلایل اقتصادی نیز مورد توجه قرار می گیرد، زیرا که صادرات خدمات پزشکی یک اصل شناخته شده برای تقویت ساختار بهداشت و درمان کشورها است.دولت جمهوری اسلامی ایران براساس برنامه ریزی های خود باید تا پایان برنامه چهارم توسعه ۳۰ درصد از نیازهای درمانی و بهداشتی کشور را از طریق صدور کالا، خدمات پزشکی و توریسم درمانی فراهم کند. علاوه بر نیاز به صدور کالا و خدمات پزشکی درآمد توریسم درمانی نیز می تواند برای کشورها خصوصا کشورهای آسیایی که به حرکت در روند توسعه می اندیشند وسوسه انگیز باشد.این درآمد باعث شده است که برخی کشورهای آسیایی چون سنگاپور، تایلند و هند به طور چشمگیری در حال تبلیغ سرویس های درمانی خود در میان بیماران جهان باشند.درباره گردش مالی حاصل از توریسم درمانی آماردقیقی وجود ندارد، اما براساس آمار بهداشت جهانی، سالانه حدود ۵۰ میلیارد دلار، صرف درمان بیماران منطقه در کشورهای اروپایی و آمریکایی می شود که جذب درصدی از این مبلغ می تواند تاثیر چشمگیری در اقتصاد گردشگری کشورهای آسیایی داشته باشد.

ساختار برنامه ریزی برای توریسم درمانی

توریسم درمانی را می توان به عنوان امری بین دستگاهی دانست که به علت داشتن متولیان متعدد نیاز به هماهنگی بیشتر دارد.سازمان میراث فرهنگی ،صنایع دستی و گردشگری ،وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی و وزارت امور خارجه و وزارت رفاه از جمله دستگاههایی هستند که با توجه به حوزه اختیارات خود هر کدام به نوعی در این موضوع تصمیم گیرنده محسوب می شوند.شورای سیاستگذاری گردشگری سلامت در سازمان میراث فرهنگی ،صنایع دستی و گردشگری با ریاست معاون گردشگری سازمان مشغول به فعالیت است. این کمیته با حضور نمایندگان تام الاختیار سازمان رفاه تامین اجتماعی، وزارت بهداشت، معاونت گردشگری، مدیرکل دفتر طرح های توسعه و سرمایه گذاری، دبیر ستاد گردشگری سلامت (توریسم درمانی)، سرپرست دفتر بازاریابی و تبلیغات، عضو و نماینده رئیس و مدیرکل تجهیز منابع و بودجه سازمان میراث فرهنگی و گردشگری تشکیل شده است.سیاستگذاری کلان نظام توریسم درمانی با همکاری تمامی نهادهای ذی ربط، تنظیم قوانین مورد نیاز با توجه به مصوبات بین المللی که در این زمینه وجود دارد، کسب درآمدهای ارزی برای کشور از طریق ارائه خدمات پزشکی به گردشگران، به وجود آوردن همکاری های بین بخشی و درون بخشی درخصوص توسعه توریسم درمانی، ساماندهی بیماران داخلی که برای درمان به خارج از کشور سفر می کنند و طراحی و برنامه ریزی استراتژیک منطبق با چشم انداز افق ۲۰ ساله کشور در این بخش، از اهداف شورای سیاستگذاری گردشگری سلامت است.وزارت بهداشت نیز در زیرمجموعه معاونت درمانی خود مدیریت توریسم درمانی تشکیل داده است که در حال حاضر مشغول برنامه ریزی و هماهنگی در معاونت درمانی این وزارتخانه و دیگر دستگاههای مسوول است. وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی برای توسعه توریسم درمانی برنامه هایی در نظر دارد که هنوز در مرحله تصویب در ساختار داخلی وزارتخانه و رایزنی با دستگاه های دیگر است.تهیه طرح جامع توریسم درمانی کشور یکی از این برنامه هاست که هنوز به نتیجه نهایی نرسیده است.بخشی از مقررات این طرح در معاونت سلامت وزارت بهداشت قابل تصویب است و بخشی دیگر که مستلزم تکالیف قانونی است باید به تصویب هیات دولت برسد .پاره ای از آنها نیز مستلزم تفاهم دستگاه های دست اندرکار در این امر است. تلاش برای جذب بیمار،فراهم شدن مقدمات ورود بیمار به ایران، نظارت بر مراکز درمانی و جمع آوری آمار بیماران ازجمله جزئیات این طرح وزارت بهداشت است.در صورت نهایی شدن طرح، بیمارستان ها و مراکز درمانی که بیماران خارجی را درمان می کنند موظف می شوند که مشخصات بیمار را به وزارت بهداشت اعلام کنند. براساس این طرح بیمارستان ها و موسسات درمانی فعال در این امر، باید در زمره بیمارستان های درجه یک باشند و مجموعه ای از سرویس های مناسب درمانی را نیز ارائه دهند.پس از اجرای این طرح، مجموعه ای از بیمارستان ها و مراکز درمانی که دارای شرایط پذیرش بیمار خارجی باشند به بیماران خارجی معرفی می شوند.یکی دیگر از برنامه های در دست اقدام در وزارت بهداشت، صدور ویزای درمانی بوده است که در صورت موافقت وزارت امورخارجه با صدور آن، امتیازاتی برای افراد دریافت کننده این ویزا در نظر گرفته می شود.صدور سریعتر ویزا، و طی تشریفات قانونی فرودگاه در زمان کمتر ازجمله امتیازات این ویزاست.

اقدامات سازمان میراث فرهنگی، صنایع دستی و گردشگری

تهیه طرح جامع گردشگری سلامت از جمله اقدامات انجام شده در مجموعه ستاد گردشگری سلامت سازمان میراث فرهنگی، صنایع دستی و گردشگری است.این طرح با هدف سیاستگذاری های کلان در زمینه توریسم درمانی، استفاده از پتانسیل های بالقوه نظام بهداشت و درمان، ایجاد امکانات قوی بازاریابی بین المللی به منظور توسعه و تجهیز توریسم درمانی و…تهیه و تدوین شده است.حضور در نمایشگاه های خارج از کشور به خصوص در کشورهای حوزه خلیج فارس از دیگر اقدامات سازمان بوده است.ستاد گردشگری سلامت طرح جامع “ایمنی پزشکی توریسم” که براساس قطعنامه نهمین اجلاس سازمان جهانی توریسم تدوین شده است را نیز در دستور کار خود دارد. از دیگر برنامه های این ستاد، ایجاد زمینه های لازم برای بیمه گردشگران ورودی و خروجی از طریق انعقاد تفاهمنامه با شرکت های بیمه سینا و کارآفرین است که به امضای طرفین رسیده و برای اجرا آماده است.انجام مطالعات درباره مراکز آب درمانی و تلاش برای جذب سرمایه گذاری برای ساخت این مراکز، از دیگر برنامه های سازمان میراث فرهنگی، صنایع دستی و گردشگری است، مشخصات آب های درمانی نیز در حال جمع آوری است که قرار است در قالب کتابی تدوین شود.

ازجمله رقبای ایران در امر توریسم درمانی در منطقه می توان به کشورهای هند، سنگاپور، دبی و اردن اشاره کرد که برای جذب بیماران کشورهای آسیایی مشغول برنامه ریزی هستند.سنگاپور یکی از مقاصدی است که بسیاری از بیماران برای انجام جراحی های مهم به آن می اندیشند و هر سال حدود یک میلیون و ۵۰۰ هزار نفر با اهداف درمانی به این کشور سفر می کنند.جراحی های مهمی مانند قلب باز، روبوتیک و سلول های بنیادی در این کشور به طور روزمره در حال انجام است، اما جالب اینجاست که سنگاپور در حال حاضر باید با تایلند، هند و مالزی به رقابت بپردازد زیرا این کشورها با ارائه خدمات مشابه با قیمت های کمتر تهدیدی برای سنگاپور محسوب می شوند.به طور مثال جراحی قلب در سنگاپور هزینه ای بیش از ۱۶ هزار دلار دارد که همین عمل را در هند می توان با نصف این قیمت انجام داد و پیش بینی می شود در آینده ای نزدیک دبی نیز تبدیل به تهدید بزرگی برای این کشور باشد.
هند در حال حاضر یکی از کشورهای پیشتاز گردشگری درمانی است و احتمال می رود که تولیدکنندگان بخش خدمات درمانی این کشور و مقامات دولتی در دومین نمایشگاه گردشگری درمانی که در لندن برگزار می شود هندوستان را به عنوان مقصد گردشگری و خدمات درمانی جهان معرفی کنند . بر اساس اعلام مسوولان خدمات درمانی هند، تعداد بیماران خارجی این کشور نسبت به سال گذشته حدود ۷ تا ۹ درصد رشد داشته است.براساس این گزارش ها با رشد ۳۰ درصد سالانه در گردشگری درمانی حدود ۲/۲ بیلیون دلار درآمد حاصل می شود.


جاذبه ها و امتیازات ایران برای توریسم درمانی

یکی از جاذبه ها و امتیازات ایران برای توریسم درمانی در حوزه آب درمانی است، به طوری که در حال حاضر بیش از ۱۰۰۰ چشمه آب معدنی شناسایی شده است . قیمت ارزان خدمات پزشکی به نسبت دیگر کشورهای منطقه از جمله دیگر مزایای ایران برای فعالیت در حوزه توریسم درمانی محسوب شده است. اما; به دلیل نبود نظام جامع و هماهنگ توریسم درمانی کشور و باتوجه به اینکه این بیمارستان ها درحال حاضر موظف نیستند تعداد بیماران خود را به وزارت بهداشت گزارش کنند، آمار دقیقی از بیماران خارجی که در ایران درمان می شوند، وجود ندارد. آمار دقیقی از کسانی که به قصد معالجه یا استفاده از مراکزی مانند مراکز آب درمانی به ایران سفر می کنند نیز وجود ندارد، اما به گفته مسوولان معمولا سالانه ۲۰ هزار گردشگر از اتباع حاشیه خلیج فارس و عراق، به قصد درمان به شهرهای مختلف ایران سفر می کنند . درمان بیماری هایی نظیر ناباروری، جراحی پلاستیک و زیبایی و همچنین کاشت دندان و جراحی لثه، مهمترین جاذبه های درمانی ایران برای خارجی ها است و اکثر مراجعه کنندگان به مراکز درمانی ایران از کشورهای منطقه هستند . وجود چند سازمان تصمیم گیر درباره توریسم درمانی، ضرورت ایجاد یک ساختار و نظام جامع برای توریسم درمانی را ضروری می کند . هر یک از دستگاه های دست اندرکار در این موضوع دیدگاه ها و مطالباتی دارند که نبود یک نظام جامع برخی از این دیدگاه ها را دچار تعارض می کند . یکی دیگر از تسهیلات موردنیاز برای افرادی که برای درمان به کشور سفر می کنند، داشتن ویزای درمان است تا بتوانند بدون طی تشریفات وارد کشور شوند.از سوی دیگر وضع قوانین مشخص، نظارت دستگاه های مسوول بر امر توریسم درمانی کشور و پاسخگویی دستگاه های رسمی در قبال این موضوع را تسهیل می کند . با وجود این قوانین مشخص، بیمارستان ها موظف به ارائه آمار بیماران خارجی خود می شوند و وجود این آمار برنامه ریزی را برای دستگاه های مسوول امکان پذیر می کند . ایجاد تسهیلاتی که بیماران بتوانند دوران نقاهت پس از بیماری خود را به گردش در ایران بپردازند نیز از جمله مواردی است که نیاز به هماهنگی دستگاههای مسوول و ساخت مکان ها و مجتمع های خاص دارد . علاوه بر نیازهای مورد اشاره، مراکز آب درمانی و چشمه های آب گرم طبیعی کشور نیز جهت جذب توریست نیاز به سرمایه گذاری های ویژه ای دارند زیرا این چشمه ها با وضعیت فعلی نمی توانند موفقیت چندانی در جذب گردشگران داشته باشند

صفحه3 از3

تلفن :   ۷۷۵۱۵۰۱۳ ۲۱ ۹۸+  

          ۷۷۵۱۵۰۹۳ ۲۱ ۹۸+

تلگرام :  ۹۳۷۲۳۳۳۵۹۹ ۹۸+

--------------------------------------------

ایمیل :  asmaseir@gmail.com  , info@asmaseir.com  

آدرس : تهران ، خیابان شریعتی ، پائین تر از تقاطع بهار شیراز

پلاک ۴۱۹، طبقه سوم واحد ۱۰، کد پستی ۱۶۱۳۹۸۳۱۳۴

 

 

 اسماء به معنای معارف ، علوم  و حقایق  است.

اسماء سیر پرواز از خرداد ماه سال ۱۳۸۸ با کسب مجوز "بند الف " از سازمان هواپیمائی کشوری جمهوری اسلامی ایران ( ICAO )  با نام شرکت خدمات مسافرت هوایی و جهانگردی اسماء سیر پرواز با شماره ۳۷۷۶۳۵ در اداره ثبت شرکت ها ثبت و تاسیس گردید... ادامه مطلب

Telegram     

تمامی حقوق سایت متعلق به اسماء سیر می باشد و هرگونه کپی برداری با ذکر منبع لامانع است | طراحی سایت و سئو : وب نگاران پارسه